[별지 제12호서식]

범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한 글)		(자국어)
		(한 자)		(영 문)
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 경상북도청소년육성재단 취업자로서, 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 「아동복지법」제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다. 2021년 월 일 동의자 (인) 안동 경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)