< 붙임 > 지원신청서

2022 경상북도 청소년안전지킴이 지원신청서(동아리)

동아리명
소속기관	학 교 명
	주 소
	전화번호	※ 반드시 기입	팩 스	※ 반드시 기입
인적사항 (지도교사)	성 명	※ 반드시 기입
	휴대전화	※ 반드시 기입
	E-mail	※ 반드시 기입
동 아 리 현 황	총 인 원	※ 실제 동아리 활동인원 기입
	대표자 성명 (전화번호)
위와 같이 2022 경상북도 청소년안전지킴이 동아리 지원 사업에 신청합니다. 202 년 월 일 지도교사 : (서명 또는 인) 학 교 명 : (직인) 경상북도청소년활동진흥센터장 귀하
◈ 정보이용 동의서 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 추천서에 기재된 인적사항 등을 경상북도청소년안전지킴이 동아리 지원사업 운영에 제공하는 것을 동의합니다. 또한, 제출된 신청서와 관련 자료는 일체 반환하지 않으며, 본 사업에 필요한 자료로 활용하는 데에 동의합니다. 신청자 : (서명 또는 인)
〔첨부서류〕 동아리 명부 1부.

첨부 1) 동아리 명부

동아리 명부

기 관 명				동아리명
연번	성명		생년월일		학년	개인정보이용 동의(서명)		비고
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◈ 정보이용 동의서 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 위에 기재된 인적사항 등을 경상북도 청소년안전지킴이 동아리 지원사업 운영에 제공하는 것을 동의합니다. 또한, 동아리 명부는 본 사업에 필요한 자료(자원봉사정보서비스<Dovol> 가입확인 용도)로 사용 되며, 다른 용도로는 사용하지 않습니다. - 사업종료 시 폐기됨 - ※ 필요시 별지사용 가능합니다.