< 붙임 > 개인 지원신청서

2022 경상북도 청소년안전지킴이 지원신청서

성  명

성  별

생년월일

학교(학과)

학년(반)

연락처

집 주소

(        )        ※ 도로명 주소(주민등록주소지)로 반드시 기입

집 전화

휴대전화

지도교사

성명

※ 중고등학생일 경우 기입

휴대전화

개인정보 수집․활용 및 제3자 제공 동의서

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 경상북도청소년활동진흥센터는 2022년 경상북도 청소년안전지킴이 지원사업 참가자 대상으로 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보 수집․활용 및 제3자 제공 동의서를 받고 있습니다.

구분	세부내용
개인정보 수집․이용 및 제3자 제공의 목적	(사진) 청소년안전지킴이 관련 홍보 및 사업결과 증빙자료로 사용 (인적사항) 자원봉사정보서비스(Dovol) 가입확인 용도로 사용
개인정보 및 민감 정보 수집항목	성명, 생년월일, 학교명, 학년/반 성별, 주소, 전화번호, 교사성명, 교사 연락처
개인정보 보유․이용기간	사업 종료 후 5년 보관 후 폐기
제공 거부에 따른 불이익	개인정보 제공에 거부할 수 있으나, 청소년안전지킴이 봉사활동 확인서 발급 불가
제3자 제공처	자원봉사정보서비스(Dovol)

1. 위 사항과 관련하여 귀하의 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의                 □ 동의하지 않음

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개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인과 보호자는 위와 같이 개인정보

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2022년     월     일

신 청 인 :             (인)

지도교사 :             (인)

경상북도청소년활동진흥센터장 귀하