신고서(자진 신고용)

접수번호			접수일자				처리일자
신 고 자	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	소속					연락처
	주소
부정청탁을 한 자 또는 금품등을 제공한 자	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체 등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
부정청탁 및 금품등 수수 내용	일시
	장소
	내용(금품등 수수의 경우 그 종류 및 가액)
금품등 반환여부 및 방법(금품등 수수의 경우)	반환여부
	반환 일시‧장소 및 방법(반환한 경우)
증거자료
비고
위와 같은 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
경상북도청소년육성재단 청탁방지담당관 귀하

신분공개 동의여부 등 확인서

접수번호				접수일자
신고자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	연락처
	주 소
신고 접수번호
신분공개 동의여부	1. (기관명) 조사과정 앞으로 귀하의 신고사건에 대하여 우리 (기관명)에서 조사ㆍ확인하는 절차를 거치게 됩니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의 하시겠습니까? 선택해 주십시오. [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 타 조사기관 조사과정 귀하의 신고사건이 타 조사기관에서 조사ㆍ감사 또는 수사해야 하는 경우 그 과정에 있어서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? 이에 부동의 하시는 경우에는 귀하의 인적사항을 제외하고 송부하게 됩니다. 선택해 주십시오. [ ] 동의 [ ] 부동의
타 기관 신고 여부	[ ] 타 기관 신고 ([ ] 소속기관 [ ] 감독기관 [ ] 수사기관 [ ] 감사원 [ ] 국민권익위원회) [ ] 타 기관 신고하지 않음
위 신고자 본인은 인적사항 및 신분공개 동의여부 등에 대하여 위와 같이 확인서를 작성하여 제출합니다.
년 월 일
위 신고자			(서명 또는 인)
경상북도청소년육성재단 청탁방지담당관 귀하